Pendahuluan
Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbilitas pada anak di negara-negara berkembang. WHO telah berhasil menurunkan angka kematian hingga 95% tapi hanya sedikit menurunkan angka kesakitan. Diare juga merupakan penyebab penting kekurangan gizi, ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga ia makan lebih sedikit dari biasanya dan kemampuan menyerap sari makananpun juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanan meningkat akibat dari adanya infeksi.

Definisi diare menurut WHO, dikatakan diare bila keluarnya tinja yang lunak atau cair dengan frekuensi 3x atau lebih per hari dengan atau tanpa darah atau lender dalam tinja. Atau ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB pada anaknya.

Berdasarkan waktu, WHO membagi diare menjadi diare akut dan diare kronik. Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari, disebut diare akut. Sedangkan, diare yang berlangsung lebih dari 14 hari disebut diare kronik.

Empat unsur utama, pengelolaan diare yang dianjurkan WHO, yaitu: pemberian cairan, diet, obat-obatan dan edukasi terhadap keluarga dan penderita.

Definisi
Secara epidemiologi, diare didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair dengan frekuensi 3x atau lebih per hari dengan atau tanpa darah atau lender dalam tinja. Atau ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB pada anaknya.

Etiologi
Sebagian besar (85%) diare disebabkan oleh virus dan sisanya (15%) disebabkan oleh bakteri, parasit, jamur, alergi makanan, keracunan makanan, malabsorpsi makanan dan lain-lain.

Golongan virus penyebab diare, terdiri dari Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astrovius, Calcivirus, dan Adenovirus.
Golongan bakteri penyebab diare, antara lain Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Vibrio cholera, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter jejuni, Staphilococcus aureus dan Clostridium botulinum.
Golongan parasit penyebab diare, antara lain Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora sp, Isospora belli, Blastocyctis hominis dan Enterobius vermicularis.
Golongan cacing penyebab diare, antara lain Strongiloides stercoralis, Capillaria philippinensis dan Trichinella spiralis.
Golongan jamur penyebab diare, antara lain Candidiasis, Zygomycosis dan Coccidioidomycosis.

Patofisiologi
Patofisiologi dasar terjadinya diare adalah absorpsi yang berkurang dan atau sekresi yang meningkat. Adapun mekanisme yang mendasarinya adalah mekanisme sekretorik, mekanisme osmotik dan campuran.

Mekanisme sekretorik atau disebut juga dengan diare sekretorik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi, bila absorpsi natrium oleh villi gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Kalau pada diare infeksi prinsip dasarnya adalah kemampuan bakteri mengeluarkan toksin-toksin yang bertindak sebagai reseptor untuk melekat pada enterosit, merusak membran enterosit dan kemudian menghancurkan membran enterosit, mengaktifkan enzim-enzim intraseluler sehingga terjadi peningkatan sekresi, sehingga terjadi diare sekresi. Tapi jika ada kerusakan enterosit, maka disamping diare sekresi juga dapat terjadi diare osmotik tergantung dari derajat kerusakannya.

Diare osmotik terjadi karena tidak dicernanya bahan makanan secara maksimal, akibat dari insufisiensi enzim. Makanan dicerna sebagian, dan sisanya akan menimbulkan beban osmotik intraluminal bagian distal. Hal ini memicu pergerakan cairan intravascular ke intraluminal, sehingga terjadi okumulasi cairan dan sisa makanan. Di kolon sisa makanan tersebut akan didecomposisi oleh bakteri-bakteri kolon menjadi asam lemak rantai pendek, gas hydrogen dan lain-lain. Adanya bahan-bahan makanan yang sudah didecomposisi ini menyebabkan tekanan osmotik intraluminal kolon akan lebih meningkat lagi, sehingga sejumlah cairan akan tertarik lagi ke intraluminal kolon sehingga terjadi diare osmotik.

Klasifikasi
Klasifikasi diare ada beberapa macam. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Berdasarkan manifestasi klinis, diare akut dibagi menjadi disentri, kolera dan diare akut (bukan disentri maupun kolera). Sedangkan, diare kronik dibagi menjadi diare persisten dan diare kronik. Berdasarkan derajat dehidrasi, diare dibagi menjadi diare tanpa dehidrasi, diare dengan dehidrasi ringan-sedang dan diare dengan dehidrasi berat. Derajat dehidrasi ditentukan berdasarkan gambaran klinis, yaitu keadaan umum, kelopak mata, rasa haus dan turgor.

Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Diare akut adalah kumpulan gejala diare berupa defikasi dengan tinja cair atau lunak dengan atau tanpa darah atau lendir dengan frekuensi 3x atau lebih per hari dan berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x per bulan. Rata-rata 95% diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu ada istilah diare prolong dimana diare yang melanjut lebih dari 7 hari. Dan dikatakan diare kronik bila diare berlang sung lebih dari 14 hari.

Setiap diare akut yang disertai darah dan atau lender dianggap disentri yang disebabkan oleh shigelosis sampai terbukti lain. Sedangkan kolera, memiliki manifestasi klinis antara lain diare profus seperti cucian air beras, berbau khas seperti “bayklin/sperma”, umur anak lebih dari 3 tahun dan ada KLB dimana penyebaran pertama pada orang dewasa kemudian baru pada anak. Sedangkan kasus yang bukan disentri dan kolera dikelompokkan kedalam diare akut.

Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari, umumnya disebabkan oleh agen infeksi. Sedangkan, diare kronik lebih ditujukan untuk diare yang memiliki manifestasi klinis hilang-timbul, sering berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih dari 14 hari, umumnya disebabkan oleh agen non infeksi.

Penatalaksanaan
Pengelolaan diare yang dianjurkan menurut WHO, ada 4 yaitu pemberian cairan, untuk mengobati dan mencegah dehidrasi; Diet, meneruskan ASI dan makanan lainnya; obat-obatan, memakai antibiotik untuk kasus kolera dan disentri, WHO merekomendasikan pemakaian zinc; edukasi atau penyuluhan.

1.Pemberian Cairan
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral dan parenteral. Pemberian cairan peroral diberikan pada diare tanpa dehidrasi dan dehidrasi ringan sedang. Sedangkan, pada diare dengan dehidrasi berat pemberian cairan dilakukan secara parenteral, dan jika gagal dapat diberikan personde NGT dengan kecepatan maksimal 20 ml/KgBB/jam. Atau pada diare dehidrasi ringan sedang yang gagal URO terapi cairan dapat kita berikan secara parenteral. Tapi setelah rehidrasi tercapai secepat mungkin beralih ke pemberian oral.

Pemberian cairan pada dehidrasi berat merupakan tindakan kedaruratan medis, apalagi jika terjadi syok, berikan dulu loading cairan 20 ml/kgbb secepatnya. Sedangkan penilaian lengkap status dehidrasi dilakukan setelah syok teratasi.

Tahapan-tahapan terapi rehidrasi cairan parenteral pada diare dengan dehidrasi berat, antara lain terapi awal, ditujukan untuk memperbaiki sirkulasi dinamik dan fungsi ginjal dengan cara reekspansi cepat volume CES; terapi lanjutan, ditujukan untuk mengganti defisit air dan elektrolit dengan kecepatan pemberian cairan yang lebih rendah; perhatikan status glikosa, karena pada saat diare terjadi kekurangan kalori.

Untuk kepentingan terapi, diare dapat pula dikelompokkan menjadi diare murni dan diare dengan penyulit atau komplikasi, seperti diare dengan penyakit jantung, diare dengan BP, diare dengan bronkiolitis, diare dengan meningitis, diare dengan ensefalitis, diare dengan penyakit ginjal dan diare dengan hipernatremia.

Pada diare akut murni tanpa penyulit rehidrasi ditujukan untuk mengganti previous water loss (PWL). Pemberian rehidrasi cepat (3-6 jam) parenteral ditujukan untuk memperbaiki sirkulasi dinamik dan mengganti defisit cairan yang terjadi. Sedangkan, pada diare dengan penyulit pemberian cairan selama 24 jam, ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan yang terjadi atau PWL, mencukupi kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berlangsung atau concomitant water loss (CWL), dan mengganti cairan yang hilang melalui keringat dan pernapasan atau inssible water loss (IWL).

Pada diare dengan penyulit atau komplikasi, rehidrasi dilakukan selama 24 jam (berbeda dengan diare murni yang hanya 3-6 jam), dengan ketentuan 4 jam pertama cairan diberikan 1/3 sampai dengan 1/4 dan sisanya 20 jam kemudian. Tujuannya, agar keadaan dehidrasi terutama yang berat cepat teratasi. Cairan yang diberikan adalah cairan modifikasi Sutejo, mengandung Na 63,3 mEq/L, K 10,4 mEq/L, Cl 61,4 mEq/L, HCO3 12,6 mEq/L dan 200 kalori. Yang terdiri dari NaCl 15% 10 ml, KCl 10% 4 ml dan NaHCO3 2,5% 7 ml dalam 500 ml D5% atau menggunakan KAEN 3A atau KAEN 3B. Cara pemberiannya, antara lain bila diare dehidrasi dengan ringan sedang, maka 4 jam pertama 50 ml/kgbb dan 20 jam berikutnya 150 ml/kgbb. Sedangkan, pada diare dengan dehidrasi berat, maka 4 jam pertama 60 ml/kgbb dan sisanya 20 jam berikutnya 190 ml/kgbb.

2.Diet
Prinsipnya, pada diare kebutuhan diet meningkat 50% untuk itu dianjurkan untuk tetap memberikan ASI, makanan dan minuman seperti biasanya dengan penambahan porsi. Pada diare dengan dehidrasi berat, makanan diberikan setelah keadaan umum membaik. Ingat, pemberian diet secara dini dapat mempercepat penyembuhan dan mencegah penurunan berat badan lebih lanjut.

3.Obat-obatan
Sebagian besar diare disebabkan oleh virus untuk itu, pemberian antibiotik tidak diperlukan. Menurut WHO dan Depkes, antibiotik hanya digunakan pada kasus kolera dan disentri. Atau antibiotik juga dapat dipertimbangkan penggunaannya pada diare akut yang melanjut lebih dari 7 hari sambil menunggu hasil kultur dan resistensi feses. Penggunaan antibiotik yang tepat adalah berdasarkan hasil kultur.

Pada kasus diare, WHO juga menganjurkan pemakaian zinc. Zinc merupakan micronutrien esensial bagi tubuh. Zinc berperan dalam proses pertumbuhan dan diferensiasi sel, menjaga stabilitas dinding sel dan ikut serta dalam proses ekspresi dari gen dan pengaturan ion intraseluler. Disamping itu, defisiensi zinc menyebabkan atropi timus akibatnya kandungan limfosit berkurang dan prekursor limfosit di sum-sum tulangpun berkurang akibatnya limfosit dalam darah menurun dan respons imun antibodi juga menurun, hal inilah yang menyebabkan anak rentan terhadap infeksi terutama infeksi di GIT karena GIT memiliki kandungan limfosit terbanyak setelah timus.

Dosis zinc untuk bayi kurang dari 6 bulan adalah 10 mg dan 20 mg untuk yang lebih dari 6 bulan, diberikan selama 14 hari.

4.Edukasi atau Penyuluhan
Penyuluhan kesehatan dilakukan pada saat visite dan di ruangan khusus di mana orang tua penderita dikumpulkan. Pokok penyuluhan meliputi usaha pencegahan diare dan KKP, usaha pertolongan untuk mencegah dehidrasi pada diare dengan menggunakan oralit, imunisasi dan keluarga berencana.