Penatalaksanaan Krisis Hipertensi

Endang Susalit

Naskah ini merupakan makalah Simposium Penataksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II di Hotel Sahid 30-31 Maret 2002

Pendahuluan

Pembagian hipertensi berdasarkan tingginya tekanan darah sudah disepakati oleh WHO-ISH Guidelines Committee untuk mengadopsi batasan dan klasifikasi The Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI), seperti terlihat pada Tabel 1. Sebagian besar pasien hipertensi tergolong pasien hipertensi derajat 1 (ringan) dan derajat 2 (sedang) dan hanya sebagian kecil yang tergolong derajat 3 (berat).

Sebagian besar pasien hipertensi dengan pengobatan yang efektif selama bertahun-tahun umumnya asimtomatik. Pada sebagian kecil pasien hipertensi dapat terjadi krisis hipertensi. Pada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok tinggi, umumnya tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolik lebih dari 120-130 mmHg, dan peningkatannya terjadi dalam waktu yang relatif pendek. Selain itu, dalam penatalaksanaan, yang lebih penting daripada tingginya tekanan darah adalah adanya tanda kerusakan akut organ target.

Dengan pemakaian obat antihipertensi baru yang bekerja jangka panjang dengan efek samping yang minimal, jumlah pasien krisis hipertensi menjadi lebih sedikit, dengan angka prevalensi sekitar 1% pada pasien hipertensi. Hal ini berbeda sekali jika dibandingkan dengan era sebelum dipakai obat antihipertensi baru dengan insidens hipertensi maligna sekitar 7% pada pasien hipertensi yang tidak diobati.

Sebagian pasien krisis hipertensi datang dalam keadaan gawat sehingga perlu dikenali dan ditangani secara khusus. Penanganan yang dianjurkan oleh para ahli tidak selalu sama dan dipengaruhi oleh pengalamannya dengan obat antihipertensi tertentu yang lebih banyak daripada obat lain. Ketersediaan obat antihipertensi parenteral di suatu negara juga merupakan faktor penting dalam cara penanggulangan yang dilakukan.

Kegawatan Hipertensi dan Hipertensi Mendesak

Ditinjau dari segi prognosis dan penatalaksanaan krisis hipertensi dapat dibagi menjadi kegawatan hipertensi (hypertensive emergencies) dan hipertensi mendesak (hypertensive urgencies).

Kegawatan hipertensi (hypertensive emergencies) adalah hipertensi berat yang disertai disfungsi akut organ target, seperti iskemia koroner, strok, perdarahan intraserebral, edema paru, atau gagal ginjal akut, seperti terlihat pada Tabel 2. Kegawatan hipertensi memerlukan penurunan tekanan darah yang segera, dalam beberapa jam, dengan obat antihipertensi secara intravena. Hipertensi mendesak (hypertensive urgencies) adalah hipertensi berat yang tidak disertai tanda disfungsi organ target. Pada hipertensi mendesak penurunan tekanan darah dapat dilakukan secara lebih perlahan dalam beberapa jam atau hari, dengan obat antihipertensi secara per oral, atau kadang-kadang parenteral.

Patofisiologi

Penyebab krisis hipertensi masih belum jelas. Diduga peninggian mendadak resistensi vaskuler sistemik, yang dapat terjadi pada pasien yang tidak patuh minum obat antihipertensi, meningkatkan kadar zat vasokonstriktor seperti norefinefrin, angiotensin II, dan hormon antinatriuretik. Sebagai akibat peninggian tekanan darah yang mencolok terjadi nekrosis fibrinoid arteriol yang akan menyebabkan kerusakan endotel, pengendapan platelet dan fibrin, serta kehilangan fungsi autoregulasi, yang akhirnya menimbulkan iskemia organ target. Iskemia akan merangsang pengeluaran zat vasoaktif lebih lanjut sehingga terjadi proses sirkulus visiosa vasokonstriksi dan proliferasi miointima. Jika tidak dikendalikan akan terjadi ekstravasasi pada organ target dan atau terjadi infark.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah menurunkan resistensi vaskular sistemik Pada kegawatan hipertensi tekanan darah arteri rata-rata diturunkan secara cepat, sekitar 25% dibandingkan dengan tekanan darah sebelumnya, dalam beberapa menit atau jam. Penurunan tekanan darah selanjutnya dilakukan secara lebih perlahan. Sebaiknya penurunan tekanan darah secara cepat tersebut dicapai dalan 1- 4 jam, dilanjutkan dengan penurunan tekanan darah dalam 24 jam berikutnya secara lebih perlahan sehingga tercapai tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg. Seperti sudah disebutkan di atas, pada kegawatan hipertensi diberikan obat antihipertensi parenteral yang memerlukan titrasi secara hati-hati sesuai dengan respons klinik. Setelah penurunan tekanan darah secara cepat tercapai dengan pemberian obat antihipertensi parenteral, dimulai pemberian obat antihipertensi oral. Jika tekanan darah makin menurun dengan penambahan obat antihipertensi oral tersebut, dilakukan titrasi penurunan dosis obat antihipertensi parenteral sampai dihentikan. Pengukuran tekanan darah yang berkesinambungan dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor tekanan darah osilometrik otomatik.

Sebaiknya tekanan darah tidak diturunkan sampai normal atau hipotensi, kecuali pada diseksi aorta, karena akan mengakibatkan terjadinya hipoperfusi organ target. Penurunan tekanan darah sampai normal dapat dilaksanakan pada saat pasien berobat jalan.

Obat Antihipertensi Parenteral

Obat antihipertensi parenteral yang dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah secara cepat pada kegawatan hipertensi dapat dilihat pada tabel 3, seperti yang dilaporkan oleh The Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI).

Obat pilihan yang banyak digunakan pada kegawatan hipertensi adalah natrium nitroprusid. Obat ini bekerja sangat kuat dan cepat dalam menurunkan tekanan darah.

Nitrogliserin merupakan obat pilihan untuk menurunkan tekanan darah secara cepat jika disertai iskemia atau infark miokard karena obat ini mempunyai efek vasodilator koroner. Nitrogliserin juga melebarkan pembuluh darah otak sehingga dapat menimbulkan sakit kepala yang kadang-kadang hebat. Respons penurunan tekanan darah pada pemberian nitrogliserin seperti halnya natrium nitroprusid tidak dapat diramalkan. Pemakaian jangka panjang nitrogliserin dapat menimbulkan toleransi.

Fenoldopam adalah suatu agonis dopamin-1 yang bekerja di perifer. Stimulasi reseptor dopamin-1 akan menurunkan tekanan darah yang disebabkan oleh vasodilatasi arterial. Obat ini unik karena dapat memelihara bahkan meningkatkan aliran darah ginjal meski terjadi penurunan tekanan darah. Selain itu, obat ini dapat menimbulkan natriuresis langsung lewat tubulus ginjal sehingga dapat bermanfaat pada hipertensi berat yang disertai insufisiensi ginjal.

Sebagian besar pasien krisis hipertensi mengalami deplesi volume yang disebabkan oleh diuresis akibat peninggian tekanan darah. Pada keadaan deplesi volume ini peningkatan diuresis akan makin mempertinggi tekanan darah dan makin memperberat insufisiensi ginjal. Oleh karena itu, pemberian diuretik dan pembatasan cairan hanya dilakukan pada pasien yang secara klinis mengalami kelebihan cairan yang jelas.

Ensefalopati Hipertensi

Ensefalopati hipertensi yang tidak jarang dijumpai pada masa sebelum dipakainya obat antihipertensi baru, disebabkan oleh edema otak akibat kegagalan autoregulasi aliran darah otak. Keadaan ini biasanya terjadi pada pasien hipertensi kronik yang mengalami peninggian tekanan darah yang mencolok.

Gejala yang bisa timbul pada pasien ensefalopati hipertensi adalah sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, pusing, rasa lemah setempat, dan umum. Tanda klinik yang ditemukan adalah disorientasi, defisit neurologik fokal, kejang fokal dan umum, dan retinopati termasuk papiledema. Diagnosis ensefalopati hipertensi ditegakkan dengan menyingkirkan strok, perdarahan subaraknoid, massa di otak, kelainan lain yang menimbulkan kejang, vaskulitis, dan ensefalitis. Salah satu ciri yang khas pada ensefalopati hipertensi adalah kepulihannya yang terjadi cepat, 1 sampai 12 jam, jika tekanan darah dikendalikan baik. Pengendalian tekanan darah yang lambat dapat menyebabkan terjadinya defek sisa.

Tujuan pengobatan adalah menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sekitar 25% dalam 1 jam atau sampai tekanan darah diastolik 100 mmHg. Tekanan darah tidak diturunkan sampai 50% karena akan menimbulkan hipoperfusi otak, terutama pada pasien usia lanjut. Jika selama pengobatan terjadi penurunan fungsi neurologik, tekanan darah sebaiknya dibiarkan meningkat. Selanjutnya penurunan tekanan darah dilakukan secara lebih perlahan.

Komplikasi Neurologik

Penurunan tekanan darah yang cepat pada strok, perdarahan intraserebral, atau perdarahan subaraknoid masih diperdebatkan. Peninggian tekanan darah dapat sebagai penyebab atau akibat kelainan neurologik dan kadang-kadang intervensi yang minimal saja dapat menyebabkan penurunan tekanan darah. Selain itu, autoregulasi aliran darah otak di daerah infark dapat terganggu dan bisa terjadi perdarahan. Oleh karena itu, tidak dianjurkan penurunan tekanan darah yang terlalu cepat, kecuali jika terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat mencolok. Tekanan darah diturunkan sekitar 25% secara bertahap atau sampai tekanan diastolik kurang dari 120 mmHg dalam waktu 24 jam.

Iskemia atau Infark Miokard

Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi berat. Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada berkurang atau sampai tekanan diastolik mencapai 100 mmHg. Obat pilihan adalah nitrat yang diberikan secara intravena yang dapat menurunkan resistensi sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner. Obat lain yang dapat dipakai adalah labetalol.

Gagal Jantung Kongestif

Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat menimbulkan gagal jantung kiri. Natrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama dengan oksigen, morfin, dan diuretik merupakan obat pilihan karena dapat menurunkan preload dan afterload. Nitrogliserin yang juga dapat menurunkan preload dan afterload merupakan obat pilihan yang lain.

Diseksi Aorta Akut

Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah yang mencolok yang disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut. Untuk menghentikan perluasan diseksi tekanan darah harus segera diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai 100 mmHg, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan hipoperfusi organ target. Obat pilihan adalah vasodilator seperti nitroprusid yang diberikan bersama penghambat reseptor b. Labetalol adalah obat pilihan yang lain.

Insufisiensi Ginjal

Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang mencolok. Pada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri pada ginjal cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli. Penatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik tanpa mengganggu aliran darah ginjal. Antagonis kalsium seperti nikardipin dapat dipakai pada keadaan ini.

Eklampsia

Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada kehamilan setelah 20 minggu. Penatalaksanaan definitif adalah dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan janin. Hidralazin digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah uterus. Labetalol juga dapat dipakai pada keadaan ini.

Krisis Katekolamin

Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis kokain. Pada intoksikasi obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan infark miokard. Fentolamin adalah obat pilihan klasik pada krisis katekolamin, meski labetalol juga terbukti efektif.

Alternatif Obat Antihipertensi di Indonesia

Hanya sebagian kecil obat antihipertensi pada tabel 3 secara resmi beredar di Indonesia, sehingga pilihan bagi kita sebenarnya tidak banyak. Di Indonesia klonidin merupakan obat pilihan yang cukup banyak dipakai. Klonidin diberikan dalam 250 ml larutan infus dekstrosa 5% yang berisi 900 mg. Digunakan tetesan mikro dengan kecepatan sesuai respons tekanan darah dan dosis total tidak melebihi 900 mg/24 jam. Jika target tekanan darah sudah tercapai diberi klonidin oral dan tetesan infus klonidin diperlambat sampai berhenti. Obat antihipertensi parenteral lain yang juga bisa dipakai di sini adalah nitrogliserin.

Hipertensi Mendesak

Hipertensi mendesak dijumpai pada pasien dengan hipertensi berat yang pada anamnesis, pemeriksaan fisis dan laboratorium tidak menunjukkan tanda adanya disfungsi akut organ target. Rekomendasi yang umumnya dianjurkan adalah menurunkan tekanan darah secara cepat dengan obat antihipertensi oral seperti nifedipin yang bekerja jangka pendek atau klonidin, karena dianggap mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami komplikasi akut. Penelitian membuktikan bahwa penurunan tekanan darah dengan cara tersebut tidak memperbaiki prognosis jangka pendek maupun panjang. Sebaliknya, ada yang melaporkan pemberian nifedipin sublingual menurunkan tekanan darah terlalu cepat sehingga terjadi strok atau infark miokard. Oleh karena itu, penurunan tekanan darah yang cepat tidak dianjurkan pada hipertensi mendesak. Jika pasien sebelumnya sudah minum obat antihipertensi tapi tidak patuh, obat tersebut harus dimulai lagi. Jika pasien sudah patuh minum obat dosis obat harus dinaikkan atau ditambahkan obat lain. Jika pasien belum pernah minum obat diberi obat antihipertensi jangka panjang.

Daftar Pustaka

1.  World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-83.

2.  National Institutes of Health. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH Publication;1997.

3.  Calhoun DA. Hypertensive crisis. Dalam: Oparil S, Weber MA, editor. Hypertension: A companion to brenner and rector’s the kidney. St. Louis: WB Saunders Co; 2000. p.715-8.

4.  Spitalewitz S, Porush JG. Hypertensive emergencies and urgencies. Dalam: Glassock RJ editor. Current therapy in nephrology and hypertension, 4th ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc; 1998. p.323-7.

5.  Kaplan NM. Hypertensive crisis. Dalam: Kaplan NM editor. Clinical hypertension. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p.281-97.

6.  Sidabutar RP. Kegawatan hipertensi. Makalah Simposium Kedaruratan Ginjal dan Hipertensi; 1995 Juni 17; Jakarta, Indonesia.

7.  Susalit E. Efek amlodipin terhadap faktor yang berperan pada penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh siklosporin pada resipien transplantasi ginjal [disertasi]. Jakarta: Universitas Indonesia; 1996.